Modulistica

Di seguito potete scaricare tutti i moduli necessari per accesso alla struttura

PER ISCRIVERSI IN LISTA D’ATTESA OCCORRE:

1. AUTORIZZAZIONE U.V.M. (Unità Valutazione Multidimensionale) con eleggibilità per RP/RA (Residenza Protetta/ Residenza Assistita) rilasciata dal PUA (Punto Unico di Accesso) del distretto ASL di residenza, su richiesta del medico curante (compilata sul modulo ALLEGATO 2) SCARICA MODULO

2. SITUAZIONE MEDICA GENERALE compilata del medico curante; SCARICA MODULO

3. autocertificazione di residenza; SCARICA MODULO

4. autorizzazione al trattamento dei dati personali e sensibili SCARICA MODULO

5. dichiarazione di impossibilità alla firma ove necessario; SCARICA MODULO

6. Informativa Generale SCARICA MODULO

7. recapiti dei familiari di riferimento.

AL MOMENTO DELL’INGRESSO OCCORRE

1. impegnativa a cura del medico curante con cui “si richiede ricovero in Residenza Protetta”

2. carte d’identità dell’anziano e del familiare che firma il contratto;

3. tessera sanitaria ed esenzione ticket;

4. verbale d’invalidità civile;

5. autorizzazione fornitura pannoloni e ricevuta ultima consegna;

6. impegnativa per esami di routine inclusi i markers epatite B e C;

7. terapia in atto (e cartella clinica in caso di provenienza da altre strutture sanitarie o da ricoveri ospedalieri)

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